患者に人工呼吸器を乗せたはいいけど、そこからの離脱方法が分からない。
できるだけ早く抜管したいけどどうしたらいい？
せっかく抜管したのに再挿管になってしまった。
こういった悩みに答えていきます。
この記事の内容
- SATを行う方法
- SBTを行う方法
- 喉頭浮腫を予防する方法
執筆者：ひつじ
- 2009年 研修医
- 2011年 呼吸器内科。急性期病院を何か所か回る。
- 2017年 呼吸器内科専門医
抜管まですごく時間がかかって大変だったっていう経験、人工呼吸器にかかわったことがある人なら誰しもあるんじゃないでしょうか。筆者も何度も体験しています。
でも実は、意外ともっと早く抜管できていたってケースも隠れていたりします。
そこでこの記事では、ウィーニングの正しい方法を解説しました。
抜管までの正しい方法を知っていれば、人工呼吸器から早く安全に離脱することができるし、逆に、気管切開の判断も早くできるようになります。
普段、人工呼吸器の離脱に困っている人はぜひ参考にしてみてください。
Youtubeでガチ解説もしています。詳しくなりたい方はこちらもご覧ください！
人工呼吸器のウィーニングをする方法【キーワードはSATとSBT】
結論・・の前に用語の確認
まず用語の説明です。ウィーニングとは、人工呼吸器をつけている患者さんが離脱できるよう、設定を弱めたりしていく過程です。
例えば、モードであれば、強制換気のA/CからCPAPにします。
圧設定も徐々に弱めます。例えば、PEEPやPCの数値を下げていくなどです。
モードや設定について分からない人は、[【初心者向け】人工呼吸器のモード・完全解説【たった1つの重要な考え方】]、[人工呼吸器の設定を初心者に解説【2つの重要な考え方】]を参考にしてください。
設定を弱めて行くシミュレーションも行えます。試したい方は[人工呼吸器の設定の変え方をシミュレーションする【クイズで学ぶ】]をご覧ください。
人工呼吸器のウィーニングをするコツ
さて、結論です。
人工呼吸器を早く離脱できる方法は、SATとSBTです。
- SAT(Spontaneous Awakening Trial):自発覚醒トライアルの略です。鎮静薬を減量するか中止して、患者が覚醒するかをテストします。
- SBT(Spontaneous Breathing Trial)：自発呼吸トライアルでの略です。人工呼吸器の補助を弱めて、自発呼吸が十分にみられるかをテストします。
人工呼吸器を早く離脱できる方法は、SATとSBTです。
そして、全体のながれがこちらの図です。
SATとかSBTとか、言葉だけ聞いても何のことか分からない。
では、それぞれ説明していきます。
SATを行う方法
この項目の内容は「日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3 学会合同人工呼吸器離脱ワーキング」より引用しています。
どうなったら開始するか
以下の状態でないことが、開始基準としてあります。
- 興奮状態が持続し、鎮静薬の投与量が増加している
- 筋弛緩薬を使用している
- 24 時間以内の新たな不整脈や心筋虚血の徴候
- 痙攣、アルコール離脱症状のため鎮静薬を持続投与中
- 頭蓋内圧の上昇
- 医師の判断
どのように行うの
鎮静剤を中止します。そのまま、30分意識を観察します。
どうなったら成功とみなすか？
以下の成功基準があります。
①②ともにクリアできた場合
- ①RASS：－1～0
- ②鎮静薬を中止して 30 分以上過ぎても、以下の状態とならない
- 興奮状態
- 持続的な不安状態
- 鎮痛薬を投与しても痛みをコントロールできない
- 頻呼吸（呼吸数≧35 回/分 5 分間以上）
- SpO2＜90％が持続し対応が必要 新たな不整脈
SBTを行う方法
この項目の内容は「日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3 学会合同人工呼吸器離脱ワーキング」より引用しています。
いつ開始するか
以下を満たしたときです。
- 呼吸
- Fi02 く 0.5
- PEEP<8
- TV>5ml/kg
- 呼吸回数/一回換気量<105
- 努力呼吸なし
- 血行動態:
- HR<140
- 昇圧剤は少量のみ
- 意識:RASS> -1|
どのように行うか
以下の状態で30分間耐えられるかどうか評価します。
- 吸入酸素濃度 50%以下
- CPAP≦5cmH2O（PS≦5cmH2O）または T ピース
1日1回でOKです。うまくいかなければ、元の設定に戻します。再チャレンジは翌日以降。
どうなったら成功とみなすか
以下のような基準があります。
- 呼吸数＜30 回/分
- 明らかなSpO2低下がない（SpO2≧94％など）
- 心拍数＜140、新たな不整脈を認めない
- 過度の血圧上昇を認めない
- 以下の呼吸促迫の徴候を認めない
- 呼吸補助筋の過剰な使用がない
- シーソー呼吸（奇異性呼吸）
- 冷汗
- 重度の呼吸困難感、不安感、不穏状態
なお、これらはあくまで目安です。患者さんによって使い分けたり、施設の中で実施が可能な基準を検討してください。
喉頭浮腫を予防する方法
SBTも成功したし、明日にも抜管できそう
では、抜管した後に窒息を起こしてしまわないよう、喉頭浮腫の対策を行いましょう。
喉頭浮腫は、挿管チューブのカフなどで気管が圧迫されてできた浮腫です。
特に抜管された後に喉頭浮腫で窒息になるリスクがあります。
どんな患者に起こりやすい？
- 挿管期間が長い（48時間程度）
- 挿管チューブが太い（男性＞8mm、女性＞7mm）
- 女性
- 80歳以上
などがハイリスクです。
予防策
カフ圧の調整
常に20～30cmH2Oを目標にします。これは、気管支動脈が30cmH2Oだからです。
それ以上になると壊死や浮腫を起こしやすくなります。
カフリークテスト
カフをしぼませてリークがあるかを事前に試すものです。
- 質的評価：リークの音（声漏れ）があるか評価
- 量的評価：カフをしぼませた後の換気量の差を評価
量的評価では、カフをしぼませた前後の換気量の差を、カフリークボリュームとします。
カフリークボリュームが110以下などがカフリークテスト陽性(喉頭浮腫あり)とされます。
ただし、カフリークテスト陽性の場合は喉頭浮腫を予測できるけど、陰性でも喉頭浮腫の可能性を否定できないので要注意です。
また、これは必須ではありません。しかし、ハイリスクと考えたときなどはやって損はないでしょう。
ステロイドの予防投与
上気道閉塞のリスクが高ければ、ステロイドで浮腫をとることを考えましょう。
投与内容は絶対的なものはないですが、「抜管の12時間前から4時間おきにプレドニン20mgずつ」などが1つの例です。
抜管する時の準備
抜管の直後は、上気道閉塞などのリスクがあります。
あらかじめ、緊急気管切開や再挿管の準備をしておきましょう。
抜管後に注意するポイント
さっき、ようやく抜管が成功しました！
ここまで回復できて、うれしい瞬間ですね。
ただ、抜管をした後は再び悪化しやすい時期です。
しっかりと対策を立てていきましょう。
- 再挿管の準備をしておく
- 十分にモニタリングを行う：バイタルサイン、呼吸様式、聴診、喘鳴など
まとめ
それでは、内容を振り返ります。
- SAT：鎮静薬を減量/中止して覚醒をテスト
- SBT：鎮静薬を減量/中止して自発呼吸をテスト
- 喉頭浮腫の予防：カフ圧の調整、カフリークテスト、ステロイド
- 抜管後：再挿管の準備、十分なモニタリング
このあたりが分かれば、人工呼吸器のウィーニングがよりスムーズに進みます。参考になったっていう方は、ぜひ明日からの仕事に活かしてみて下さい！
何となく分かった気もするけど、覚えられない。多分明日には忘れてる。
というわけで、クイズを用意してみました。
>>人工呼吸器のウィーニングをするコツ【クイズで学ぶ】
ブログよりもっといいのはない？
- Instagramでも同じ内容を発信しています。こちらからご覧ください。
- 人工呼吸器を書籍で学びたい人は[人工呼吸器を学ぶのにオススメの本、6選【2021年版】]もご覧ください。
- より呼吸器が学べる職場を見つけたい人は、[看護師転職サイトのランキング【結論：大手3サイト+自分の事情に合わせて】]にまとめてみたので、ぜひ参考にしてみてください。
勉強会での準備が大変
勉強会の準備って、とにかく大変ですよね。準備自体が自分のためになるのは分かるけど、たいてい10時間以上かかったりするし。記事中の画像のパワーポイント版は、noteでダウンロードできます。
以上、参考になればうれしいです。明日からの聴診にぜひ活かしてみてください！
