こないだ、いきなり気管挿管の場面に出くわしたけど、フリーズして全く動けなかった。
こういった悩みを解決します。
この記事の内容。
- 挿管の準備
- 挿管の手順
- 挿管の介助
- 挿管の合併症
執筆者：ひつじ
- 2009年 研修医
- 2011年 呼吸器内科。急性期病院を何か所か回る。
- 2017年 呼吸器内科専門医
挿管をやる場面って抜き打ちテストみたいに急にやってくるからビビりますよね。筆者も昔はそうでした。直前に必死に予習したものです。
そのたびに調べ直すのも面倒なので、ここでは挿管に必要な手技、コツ、準備物品、介助などを網羅的にまとめています。
この記事を読めば、挿管の手技に必要な知識が一通りマスターできます。保存すれば他を調べ直す必要もないです。
挿管にかかわることがある人は、ぜひ参考にしてみてください！
Youtubeでも解説しています。動画の方がいい方はこちらもご覧ください！
挿管の準備物
まず、準備物から見ていきます。
- 吸引セット
- 枕
- バッグバルブマスクまたはジャクソンリース
- 挿管チューブ(男性 ID 8.0 mm，女性 ID 7.5 mm が標準)
- スタイレット
- 潤滑剤：ゼリー（キシロカインゼリー ®）
- 喉頭鏡
- 固定テープ
- バイトブロック
- カフ用の10mlシリンジ
- 聴診器
- 薬剤
では、注意すべきものを見ていきます。
喉頭鏡
ライトがつくかを確認します。喉頭鏡はブレードを開くと自動的にライトがつきます。ブレードを開いて電池切れていないか確認します。
喉頭鏡のブレードは3号が一般的で、体格が大きければ4号です。
挿管チューブ
以下が標準的なチューブのサイズです。
- 男性：8～9mm
- 女性：7～8mm
潤滑剤としてゼリーをつけておきます。
あと、カフを膨らませて、破れていないか確認しておきましょう。
スタイレット
挿管チューブはふにゃふにゃで、それのみでは挿管できません。そのためプラスチックの棒を通すのですが、それがスタイレットです。
先を曲げておくと、挿管がうまくいきやすいです。
潤滑剤としてゼリーをつけます。
挿管の薬剤
薬剤は、鎮痛、鎮静、筋弛緩の3種類です。
鎮痛薬
フェンタニルが代表的です。
- フェンタニル™：1-3μg/kg
鎮静剤
鎮静剤はプロポフォールかミダゾラム。
これらのような特徴があります。
- プロポフォール™：1～2mg/kg。血圧低下が起きやすく、覚醒遅延が起きにくい
- ミダゾラム™：0.1～0.2mg/kg。血圧低下が起きにくく、覚醒遅延が起きやすい
筋弛緩薬
エスラックス™が代表的です。
横隔膜などが動かなくなるため、使用後は呼吸が止まります。
そのため筋弛緩薬を使用しない場合も多いです。
- エスラックス™：1mg/kg
挿管の手順【術者の目線】
次に、術者の目線で、挿管のポイントを解説します。挿管をすることない人は[挿管の介助【介助者の目線】]まで飛ばしてください。
挿管の手順
まず、動画で見るのが早いです。
こちらをご覧ください。
分かりますでしょうか？行程を分解すると、こうなります。
それでは、一つずつ説明していきます。
バッグバルブマスクで十分に酸素化
まずは挿管前に、可能な限りSpO2をあげておきます。
薬剤投与
例えば急速挿管の時は以下が例です。
状況に応じて、筋弛緩薬や鎮静薬などは省くこともあります。
- 挿管3分前：鎮痛薬(フェンタニル™1-3μg/kg)
- 挿管直前：鎮静薬(プロポフォール™1～2mg/kg、ミダゾラム™0.1-0.2mg/kg)
- 挿管直前：筋弛緩薬(エスラックス™1mg/kg)
スニッフィングポジションをとる
挿管しやすいように、首をそらします。これは、首をそらすと解剖学的に声帯が見えやすいからです。
口を開ける
キーワードは「クロスフィンガー」。親指で下の歯、人差し指で上の歯を広げます。 この指が交差するので「クロスフィンガー」と言います。
喉頭鏡を入れる
舌根と喉頭蓋の間に、喉頭鏡の先端を入れます。
うまく入ったら、喉頭鏡全体をハンドルの方向に押し上げます。
この、「前上」というのがポイント。変に角度をつけると、歯が折れる可能性もあります。
声帯を確認する
ここは気管支鏡の最重要ポイント！
挿管では声帯を目でみるということが非常に大事です。
これさえできれば挿管は成功するし、逆に見えていなければ失敗します。
もし声帯が確認できなければ、無理には進まずバッグバルブマスクに戻りましょう。
挿管チューブを挿入
挿管チューブを入れます。
ここでも、声帯をしっかりと目で見ることが非常に大事です。 感覚でやると、高確率で食道に入ってしまいます。
スタイレットを抜く
挿管チューブが声帯を通過したら、介助者にスタイレットを抜いてもらいます。
挿管後の装備
挿管できたら、下のものをつけていきます。
このあたりは介助者がしてくれます。
- バイトブロックをつける
- カフをふくらます
- バッグバルブマスクをつなぐ
気管に挿管できたか確認
確認方法は以下の2つ
- 聴診器
- EtCO2
聴診器では5点聴取といって、肺野で左右4か所、胃を聴きます。
バッグバルブマスクをもんだ時、胸で聞こえてお腹で聞こえないとOKです。
EtCO2モニターを用いるとさらに正確です。EtCO2は呼気中の二酸化炭素濃度で、呼気時に40近く上がります。
EtCO2に関して詳しく見たいひとは、Instagramで解説しています。こちらを参考にしてみてください。
位置の確認
- レントゲンで気管チューブの位置を確認します。
- 正しい位置は、気管分岐部から3～5cm程度上です。
- それ以上進むと方肺挿管の危険性もあります。
注意点
歯牙欠損
注意点としてはまず歯牙欠損。
これは挿管で喉頭鏡を押し上げたときに起こりやすいです。
方肺挿管・食道挿管
次に方肺挿管。これはチューブを入れすぎないことで、
最終的にはレントゲンで分かります。
食道挿管は、挿管の際に声帯を目でみることで予防できます。
難しい時はビデオ喉頭鏡
挿管困難症例などではビデオ喉頭鏡をつかうといいでしょう。施設次第ですが、全例でビデオ喉頭鏡をつかってもいいです。
挿管の介助【介助者の目線】
次は介助者の目線で解説します。
まずは挿管の手順が分かっていると分かりやすいです。
先ほど出てきたものですが、まだ見てない人はこちらの動画を見てください。
なんとなくのイメージでも持ってください。
挿管の介助
では、介助者の目線での動画も見てください。
これが介助者のすることです。項目を列挙していきます。
では、一つずつ見ていきます。
バッグバルブマスクで十分に酸素化
まずは、挿管前に十分にSpO2をあげておきます
薬剤投与
状況に応じて、筋弛緩薬や鎮静薬などは省くこともあります。
- 挿管3分前：鎮痛薬(フェンタニル™1-3μg/kg)
- 挿管直前：鎮静薬(プロポフォール™1～2mg/kg、ミダゾラム™0.1-0.2mg/kg)
- 挿管直前：筋弛緩薬(エスラックス™1mg/kg)
喉頭鏡を渡す
術者が挿管を行う合図をしたら、喉頭鏡を渡します。
術者は口腔内から目が離せないので、術者が他を見なくていいように配慮します。
ブレードの先端を患者さん側にします。また、術者の利き手の反対側に渡します。
輪状軟骨を軽く圧迫
これは必須ではないです。
胃内容物の逆流予防するといった役割があります。
挿管チューブを渡す
術者が合図をしたら、挿管チューブを渡します。
渡すのは術者の利き手です。
スタイレットを抜く
挿管ができたら、術者の合図でスタイレットを抜きます
カフに空気を注入
カフに10ml程度エアーを入れます。
バイトブロック
へこんている面をチューブに沿わせ、バイトブロックをかませます。
これは患者さんがチューブを噛みちぎるのを防ぐため。
バッグバルブマスク
術者にバッグバルブマスクを渡します。
気管に挿管できたか確認
確認方法は以下の2つ
- 聴診器
- EtCO2
聴診器では5点聴取といって、肺野で左右4か所、胃を聴きます。
バッグバルブマスクをもんだ時、胸で聞こえてお腹で聞こえないとOKです。
EtCO2モニターを用いるとさらに正確です。EtCO2は呼気中の二酸化炭素濃度で、呼気時に40近く上がります。
EtCO2に関して詳しく見たいひとは、Instagramで解説しています。こちらを参考にしてみてください。
挿管の適応と合併症
最後に、適応と合併症もみていきます
適応
いわゆる、ABCDが破綻しているときです。ABCDとは以下のもの。
- A(Airway；気道)：気道閉塞(窒息、腫脹など)
- B(Breathing；呼吸)：著しい低酸素血症、低換気(CO2ナルコーシス)
- C(Circulation；循環)：著しい循環不全
- D(Dysfunction：中枢神経)：神経筋疾患などの意識・呼吸障害
合併症
一方、合併症には以下のものもあります。
- 食道挿管
- 気道粘膜の損傷
- 歯牙欠損
まとめ
いかがでしたでしょうか。
ここの記事で、挿管のポイントは網羅できると思います！
一番大事なのは、「挿管の時に声帯を目視すること」です。
ここはしっかり押さえてください。
何となく分かった気もするけど、覚えられない。多分明日には忘れてる。
というわけで、クイズを用意してみました。
もっと気軽に見たい
もっと気軽に見られるよう、Instagramでも投稿しています。
- Instagramでの投稿はこちらからご覧ください。
もっと得意になりたい
さらに得意になりたい人は、書籍で学んだり、適切な働く環境に身を置くことが大事です。どんな症例が経験できるか、まわりの人間関係などで、力がつけられるかは大きく変わります。
- 呼吸器内科などを書籍で学びたい人は[呼吸器内科を学ぶのにオススメの本、9選【2021年版】]もご覧ください。
- より呼吸器が学べる職場を見つけたい人は、[看護師転職サイトのランキング【結論：大手3サイト+自分の事情に合わせて】]にまとめてみたので、ぜひ参考にしてみてください。
この記事は[Up To Date / Direct laryngoscopy and endotracheal intubation in adults]も参照して書きました。