こないだ、いきなり胸膜癒着術をやるって言われたけど、やったことない手技だからびびった。
こういった悩みを解決します。
この記事の内容
- 胸膜癒着術とはなにをするものか
- 実際の手技、看護計画
- 使われる薬剤の種類
- 胸膜癒着術の副作用
執筆者：ひつじ
- 2009年 研修医
- 2011年 呼吸器内科。急性期病院を何か所か回る。
- 2017年 呼吸器内科専門医
胸膜癒着術ってそんなに頻回にやる病棟は少ないし、時々かかわるくらいじゃなかなか覚えられないですよね。
毎回調べるのも面倒です。この記事では胸膜癒着術を病棟で行うのに必要な情報を網羅的にまとめました。
この記事を読めば、胸膜癒着術の患者さんをみるのに必要な知識が一通りマスターできます。
病棟で胸膜癒着術をする機会がある人は、ぜひ参考にしてみてください！
Youtubeでも解説しています。動画の方がいい方はこちらもご覧ください！
結論・・の前に胸膜癒着術は何をしている？
まず、胸膜癒着術で何をしているかだけ解説します。
分かっているって人は[【結論】胸膜癒着術の手技と看護計画]まで飛ばしてください。
風船に例えてみると・・
では、密閉された箱の中に風船がぶら下がっているところを想像してください。
いま、風船と箱の間に水がたまって、肺がしぼんでしまいました。
では、風船をふくらますためにはどうしたらいいでしょう？
単純に、箱に管をつけて、水を抜いてあげれば風船は膨らみます。
抜いた後、また水や空気が貯まらないようにするにはどうしたらいいでしょう？
例えば、風船と箱の間に糊を入れるといいかもしれません。
実際の人の体では・・
では、人の体に戻してみましょう。
ここでは、箱が「肋骨でできた空間」、風船が「肺」に当たります。
風船と箱の間に貯まっている水が胸水です。
水を抜くために箱に管を通すのが、胸腔ドレナージです。
そして、そこに糊をいれるのが、今回まなぶ胸膜癒着術です。
分かりますでしょうか？
なお、風船が破れて空気が漏れ出した場合は、「気胸」に当たります。
胸腔ドレーンで脱気して、そこに胸膜癒着術を行うというのは胸水と同じです。
胸膜癒着術が何をしているか、だいたい分かった。早速看護手順を教えてほしい。
では、そこを解説していきます。
【結論】胸膜癒着術の手技と看護計画
胸膜癒着術の手技
胸膜癒着術を手伝うことになった。実際のやり方を予習したい。
胸膜癒着術はベッドサイドでもできます。そんなに手技自体は難しくないです。
大まかな流れはこの通り。
- 薬剤を注入
- 薬剤が流れ出さないようにする
- 体位変換
ひとつずつ解説します。
薬剤を注入
胸腔ドレーンから薬剤を注入します。ダブルルーメンの側管から入れると便利です。
薬剤が流れ出さないようにする
入れた薬が流れ出ると意味がないです。
胸水の場合はクランプします。時間は2～3時間程度。クランプは、1つ外れても大丈夫なように2つします。
気胸の場合は肺から胸腔に空気が漏れ出しているので、クランプすると気胸が悪化します。クランプせずにドレーンバッグを持ち上げます。
体位変換
薬剤の種類によっては、胸腔内に薬剤を行き届かせるため体位変換します。
ユニタルク™、自己血、ブドウ糖液などでは行います。ピシバニール、ミノマイシンでは必要ありません。
体位変換は絶対的なものはありません。1つの例はこの通りです。
座位30分
↓
仰臥位30分
↓
右側臥位30分
↓
左側臥位30分
胸膜癒着術が成功する目安
以下の場合は、胸膜癒着術が成功したと考えられます。
- 気胸：エアリークがなくなった、レントゲンで肺が拡張
- 胸水：排液が150ml/日以下
基準に満たなければ、再び胸膜癒着術を行います。
看護計画
手技は分かった。普段の看護ではどこに注意したらいい？
では、看護師が観察する項目をあげていきます。
なお、このあたりは胸腔ドレーンの管理とかぶっています。
それぞれの項目で分からなければ[胸腔ドレーンバッグの仕組み【呼吸性移動とエアリークも解説】]も参考にしてみてください。
観察項目(OP)
患者さんに関するもの
- 挿入部位の感染兆候：創部の腫脹、発赤など
- 逆行性感染：排液の混濁、浮遊物など
- 皮下気腫：マーキングなど
- 疼痛：表情や訴え
- バイタルサイン：SpO2、呼吸回数、血圧など
- 検査：WBC、CRP、胸部レントゲン
ドレーンバッグに関するもの
- 正しい高さ：ドレーンバッグは体から20cm低くする
- ドレーンの屈曲など：チューブ内を観察
- 接続など：患者、ドレーン、バッグの接続
- 呼吸性変動：水封室の液面
- エアリーク：水封室内の泡
- 吸引圧：吸引制御ボトル
これらは特に胸膜癒着術に特有です。しっかりおさえましょう。
ケア項目(CP)
- ドレーン挿入部の消毒やガーゼ交換
- 清潔を保つ
- 疼痛緩和薬（解熱剤）、クーリング
- 安楽な体位の工夫
教育項目(EP)
- 挿入部には触れない
- ドレーンが引っかかって抜けないように
- 胸腔ドレーンの扱い方を指導する
ひとまず、これで最低限働くことはできる！でも、一応詳しく知っておきたい。
では、ここから先は胸膜癒着術の知識全般を解説していきます。
どんな患者さんに使われるか
適応疾患
適応疾患は以下の通りです。
- 気胸：難治性、繰り返す
- 胸水：癌性胸膜炎、その他の難治性胸水
胸膜癒着術を行う前提
まず、前提として肺がしぼまずに膨らんでいる必要があります。これは、臓側胸膜と壁側胸膜をくっつけるからです。
- 肺の拡張が得られている
- 悪性胸水なら150ml以下
ステロイドはできるだけ減らす
また、ステロイドが多いと、炎症が起きずに胸膜どうしがくっつく反応がおきにくくなります。胸膜癒着術の前にはなるべく減らしたいところです。
胸膜癒着術ので使う薬剤の特徴【タルク、ピシバニール、ミノマイシン】
聞いたことない薬が使われて訳わからない
日本でよく使われるのはこれらです。
- 癌性胸膜炎：ユニタルク™、ピシバニール™、ミノサイクリン™
- 気胸：ピシバニール™、ミノサイクリン™、50%ブドウ糖液、自己血
1つずつ特徴を解説します。
ユニタルク™
- 癌性胸膜炎の第一選択
- 一番成績がいい(成功率80%程度)
- 気胸は海外では使われているが日本では保険適応外
- 稀だがARDSの副作用あり
- 疼痛・発熱は軽い
ピシバニール™
- 癌性胸膜炎・気胸の両方
- ユニタルクには劣る
- 体位変換の必要なし
- ペニシリンアレルギーの人には禁忌
ミノサイクリン™
- 癌性胸膜炎・気胸の両方
- ユニタルクには劣る
- 体位変換の必要なし
50%ブドウ糖液
- 主に気胸で使われる
- 100～200ml程度を入れる
- 副作用が少ない
- 高血糖に注意
自己血
- 主に気胸
- 副作用が少ない
- 採血の要領で血液を採取し、直後にドレーンに注入する
- なので2人の方が良い
胸膜癒着術の副作用
気を付けるべき副作用はある？
副作用として以下のものがあります
- 高頻度(ほぼ必発)：発熱、疼痛
- 珍しいが重症：膿胸、SIRS(全身炎症性反応症候群)、ARDS
特に発熱、疼痛はほぼ起こるものと思ってください。
ロキソニンは飲んでも大丈夫です。
また、胸膜癒着術の薬剤にキシロカイン(局所麻酔)を混ぜたりもします。
まとめ
では、内容をおさらいしていきます。
- 胸膜癒着術では、肺の外側(臓側胸膜)と肋骨の裏側(壁側胸膜)をくっつけている
- ドレーンを通じて薬剤をいれる
- 適応疾患は気胸(難治性、繰り返す)、胸水(癌性胸膜炎、その他の難治性胸水)
- 使用される薬剤はユニタルク™、ピシバニール™、ミノサイクリン™、50%ブドウ糖液、自己血
- 副作用としては発熱、疼痛がほぼ必発
このあたりが分かれば、胸膜癒着術の対応はバッチリです。参考になった方は、明日からの仕事に活かしてみて下さい！
何となく分かった気もするけど、覚えられない。多分明日には忘れてる。
というわけで、クイズを用意してみました。
もっと気軽に見たい
もっと気軽に見られるよう、Instagramでも投稿しています。
- Instagramでの投稿はこちらからご覧ください。
もっと得意になりたい
さらに得意になりたい人は、書籍で学んだり、適切な働く環境に身を置くことが大事です。どんな症例が経験できるか、まわりの人間関係などで、力がつけられるかは大きく変わります。
- 呼吸器内科などを書籍で学びたい人は[呼吸器内科を学ぶのにオススメの本、9選【2021年版】]もご覧ください。
- より呼吸器が学べる職場を見つけたい人は、[看護師転職サイトのランキング【結論：大手3サイト+自分の事情に合わせて】]にまとめてみたので、ぜひ参考にしてみてください。
この記事は[Up To Date / Chemical pleurodesis]も参照して書きました。