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COPDの症状で最も重要なものは何?【結論:労作時呼吸困難】※医療者むけ

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2021年9月4日 (更新日:2021年9月11日)
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COPDの症状って本を見るといろいろ書いてあって、結局何が大事かわからない。

sheep

COPDの患者さんを担当することになったけど、どんな症状があってどんな検査がいるのか分からない。

こういった疑問に答えていきます。

この記事の内容

  • COPDの症状
  • COPDの病態
  • COPDの身体所見、検査
  • COPDの診断基準、治療法

執筆者:ひつじ

  • 2009年 研修医
  • 2011年 呼吸器内科。急性期病院を何か所か回る。
  • 2017年 呼吸器内科専門医

COPDに限らずだけど、本をみてもいろんなことが書いてあって、結局なにが大事なのか分からないから頭にも残りづらいですよね。

筆者も若手の時は、同じように思っていました。

ここではCOPDで特に何が大事なのかって部分を強調して、解説していきます。

この記事を読めば、COPDの核の部分がわかるし、診察や検査や治療も適切にできるようになります。

  1. COPDの症状で最も重要なものは何?【結論:労作時呼吸困難】
  2. COPDってどんな病気【定義:タバコが原因で肺の気流が悪くなる病気】
  3. COPDはどうやって起きる【病態:キーワードは機種性変化と慢性気管支炎】
  4. COPDでの身体所見は?【ポイント:息を吐くのが苦手】
  5. COPDで必要な検査は?
  6. COPDの診断基準は?【スパイロメトリーで診断】
  7. 治療はどうする?:急性増悪と慢性期で分けて考える
  8. まとめ

COPDの症状で最も重要なものは何?【結論:労作時呼吸困難】

最も特徴的なものは労作時呼吸困難

COPD症状

COPDの症状で何か1つあげろと言われたら、労作時呼吸困難です。歩いた時とか、階段を上った時などで息切れが出やすいです。

あと、もう一つ大事なのが、息を吸うよりも吐くのが苦手という特徴です。これは後の病態の部分で詳しく説明します。

他にもいろんな呼吸症状はあり得ます。咳嗽や喀痰や喘鳴などが代表的です。

ただ、一番大事なのは労作時の呼吸困難で、次に呼気が苦しいということです。

合併症:全身に影響を及ぼす

COPD症状

COPDの患者さんは呼吸をするのにかなりエネルギーを使ったり、全身に慢性的な炎症を引き起こします。

おおもとは肺の疾患ですが、全身に疾患を引き起こします。

例えば、栄養障害、高血圧、慢性心不全、骨粗しょう症、不安・抑うつ、糖尿病、消化性潰瘍、睡眠時無呼吸症候群などが代表的です。

一番大事なのは労作時呼吸困難。次に、呼気で呼吸困難が強いこと。 全身にいろんな合併症を起こしうる。

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ちょっと待って!COPDがどんな病気か、そもそもあんまりわかってないかも。

分かりました、ではそこから説明していきます。

COPDってどんな病気【定義:タバコが原因で肺の気流が悪くなる病気】

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COPDを一言で平たく言うと、「タバコが原因で肺の気流が悪くなる病気」です。患者さんに説明する時も同じように説明しています。

もう少し詳しく見ていきます。

COPDの定義とは?

まず、ガイドラインから引用します。

タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生ずる肺疾患であり、呼吸機能検査で気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変が様々な割合で複合的に関与することにより起こる。臨床的には徐々に進行する労作時の呼吸困難や慢性の咳、痰を特徴とするが、これらの症状に乏しいこともある。

引用:日本呼吸器学会編集 COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン第5版

これだけで見るとややこしいですね。

定義からキーワードを抜き出すと以下になります。

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  • タバコ
  • 気流閉塞
  • 末梢気道病変と気腫性病変
  • 徐々に進行する
  • 労作時の呼吸困難

これでイメージは沸きやすくなりますでしょうか。

COPDを一言で平たく言うと、「タバコが原因で肺の気流が悪くなる病気」

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じゃあ、COPDはタバコからどうやっておきるの?

では、病態の部分を解説していきます。

COPDはどうやって起きる【病態:キーワードは気腫性病変と慢性気管支炎】

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タバコによって、肺胞の壁がたくさん壊れたり、気管支炎が起こります。

これらによって空気の通りが悪くなり、息がうまく吐けなくなって、労作時の呼吸困難が起きます。

ここで大事なのがこの2つ。

  • 慢性気管支炎:気管支の炎症
  • 気腫性病変:肺胞壁が壊れる

それぞれ解説します。

慢性気管支炎

タバコによって、気道に炎症が起こります。そうすると、図のように空気の通り道が細くなります。

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気流が悪化し、息を吐くのが苦手になります。

気腫性病変

図で見るのが分かりやすいです。

ヒトの肺は、本来は肺胞がたくさん集まってできています。ところが、COPDの患者さんではこの肺胞壁がタバコで壊れてしまいます。

そうすると、大きくつながった1つの肺胞ができます。

この肺胞は、実はうまく縮むことができないのです。そのため、息を吐くのが苦手になります。

膨らんだ肺胞は周辺の気管を圧迫してしまい、さらに空気の流れがわるくなり、気流がさらに悪化します。

ストローを咥えてみよう

上で見たように、COPDでは気道が細くなります。

では、ここでためしにストローを咥えて1分くらい呼吸をしてみてください。

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今ストローがないって人は、あとでやってみてください。

いかがでしょうか?

吸うのはそれほどだけど、吐くのはしんどくないですか?

さらに、足ふみや腹筋など、その場で運動をしてみてください。

息が荒れるとともに、吐くのに十分な時間がとれなくなって、どんどんしんどくなりませんか?

ここで、息を吸うより吐くほうが難しいというのと、労作時の呼吸困難が感覚的に理解できると思います。

COPDでは、気腫性病変(肺胞壁が壊れる)と慢性気管支炎(気管支の炎症)が起こっている。

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診察ではどのような所見がある?

COPDでの身体所見は?【ポイント:息を吐くのが苦手】

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ポイントは、息を吐くのが苦手ということ。

息を吐くのが苦手なので、呼吸するのにかなり工夫した結果、下のような身体所見が見られます。

  • 呼吸補助筋の発達
  • 口すぼめ呼吸

また、息を吐くのが苦手なので、肺が膨らみすぎた結果、次のような身体所見が見られます。

  • 樽状胸
  • Short Trachea(気管短縮)

また呼吸を補うように心臓が頑張るため、心臓も疲れてしまって右心不全の徴候が見られます。具体的に言うと次のもの。

  • 頸静脈怒張
  • 下腿浮腫

それぞれ、見ていきます。

呼吸補助筋の発達

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写真のように見えます。具体的には胸鎖乳突筋、斜角筋です。

口すぼめ呼吸

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息を吐く時に口をすぼめて行います。

樽状胸

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胸が前後に長くなります。

Short Trachea(気管短縮)

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肺が上に膨らんだ結果、気管が短くなります。
具体的には、胸骨上縁より甲状軟骨下縁までの距離。正常で3~4横指ですが、COPDでは1~2横指と短縮していることが多いです。

頸静脈怒張

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肺性心(右心不全)になっていれば、血の巡りが悪くなります。心臓に帰ってくる血流がスムーズにいかなくなることによって、首もとの経静脈が怒張してみえます。

下腿浮腫

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頸静脈怒張と同様に、心臓に帰る血流がスムーズにいかなくなった結果、うっ滞した水分が足の浮腫となって出てきます。

COPDの身体所見は、呼吸補助筋の発達、口すぼめ呼吸、樽状胸、Short Trachea(気管短縮)、下腿浮腫、経静脈怒張など

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検査ではどのような結果になる?

COPDで特徴的な検査所見は?

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スパイロメトリー:閉塞性障害

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COPDの検査で一番大事なのがスパイロメトリーです。患者さんにはいつも「肺活量の検査」って言ってます。

いつものごとくですが、「息がうまく吐けない結果」になります。

患者さんに思いっきり息を吐いてもらいます。健康な人なら最初の1秒で90%程度は吐ききれるのですが、COPDではそうはいきません。

検査の項目はこちら。

  • 1秒率(FEV1%):1秒量(FEV1)を努力肺活量(FVC)で割ったもの

スパイロメトリーについて詳しく見たい方は、[スパイロメトリーのやり方【結果の見方や基準値も解説】※検査技師さん必見]でも解説しています。

血液ガス

COPD、身体所見、診断基準、検査、安定期、発作、吸入、ICS、LAMA、LABA、ステロイド、看護、観察項目

息をうまく吐けないため、体内にCO2が貯まっていきます。

そのため、PaCO2が上昇することがあります。

正常では40mmHgです。これが、60や70になったり、人によっては100近くまで行く人もいます。

胸部レントゲン

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息をうまく吐けないため、肺が膨らんで見えます。

具体的には下の所見です。

  • 過膨脹所見
  • 横隔膜平坦
  • 滴状心

肺が膨らむため、他の組織が物理的に抑えられます。その結果、横隔膜が平坦になったり、心臓が縦長に映ります。

胸部レントゲンにこれらの所見が現れるのは、かなり進行してからです。早期の発見は難しいです。

COPDのレントゲンについて詳しく見たい方は、[胸部レントゲンの異常所見まとめ【保存版】※重要な疾患7つを解説]でも解説しています。

胸部CT

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胸部CTでは、破壊された肺胞が黒っぽく写ります。

これを低吸収領域(Low Attenuation Area:LAA)と言います。

COPDの胸部CTについて詳しく見たい方は、[COPDの胸部CTの所見【結論:全体的に真っ黒】※医療者むけ]でも解説しています

スパイロメトリーが一番大事。1秒率の低下が見られる。

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身体所見も検査も分かった。じゃあ、具体的にどう診断したらいい?

COPDの診断基準は?【スパイロメトリーで診断】

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診断基準

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診断基準は、さきほども出てきたスパイロメトリーです。「肺活量の検査」でしたね。

基準は以下の通りです。

  • 気管支拡張薬後のFEV1/FVC < 0.7

FEV1/FVCを1秒率(FEV1%)と言います。

気管支拡張薬を吸っても70%以下であることも必要。これは、気管支喘息と区別するため。喘息の場合は気管支拡張薬で改善するけど、COPDでは改善しません。

他の呼吸器疾患の除外

あとは、他の疾患でないと確認することも大事。具体的にはこれらが代表的です。

  • 喘息
  • 気管支拡張症
  • 心不全

COPDの診断基準は気管支拡張薬後の1秒率(FEV1%)< 0.7

病期分類

あと、同時に進行度も判断しておきましょう。これは、どの治療を行うかに影響してきます。治療法はこの記事の後半で解説します。

病期分類は、スパイロメトリーでこのように分類します。

病期定義
I期軽度の気流閉塞%FEV1 ≧ 80%
II期中等度の気流閉塞50% ≦ %FEV1 < 80%
III期高度の気流閉塞30% ≦ %FEV1 < 50%
IV期きわめて高度の気流閉%FEV1 < 30%

注意点は%FEV1。診断の時の1秒率と似てるけど別物です。ややこしいのでまとめておきます。

  • FEV1%(1秒率)=1秒量(FEV1)÷努力肺活量(FVC)×100
  • %FEV1(%1秒量)=FEV1実測値÷FEV1予測値×100

1秒率は最初の1秒で息をどれだけ吐けるか、%1秒量は正常とくらべてどれくらい1秒量が保たれているかという指標です。

重症度分類

日本のガイドラインには書いてありませんが、海外では重症度分類が存在します。

出典:日経メディカル

病期分類がスパイロメトリーだけだったのに対して、重症度分類は症状と急性増悪の回数です。

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じゃあ、この分類が治療にどうやって使われるの?

では、そこを解説していきます。

治療はどうする?:急性増悪と慢性期で分けて考える

治療は、大きく急性増悪の時と慢性期で分けて考えます。

急性増悪の時の治療は、別の記事[COPDの急性増悪に対する治療【結論:気管支拡張薬、ステロイド、抗生剤】]で解説します。ここでは慢性期の治療を見ていきます。

慢性期の治療

COPDでは、一度破壊された肺胞組織は元に戻りません。なので、完全にCOPDを治すというよりもこれ以上の進行を予防するのが大事になります。具体的には症状を改善したり、急性増悪を予防したり、合併症を予防したり、生命予後を改善するっていうのが目標です。

病期によって治療を変えていく

先ほど出てきた病期分類の図と対応させた図がこちら。

COPD、身体所見、診断基準、検査、安定期、発作、吸入、ICS、LAMA、LABA、ステロイド、看護、観察項目

この1枚にまとまっていて、便利な図です。

進行するとともに、いろんな治療が加わっています。

例えば薬剤だと、当初は1剤なのが進行とともに2剤になります。

非薬物治療だと、当初は禁煙やワクチンくらいだったのが、進行とともにリハビリ、在宅酸素、BPPVと上乗せされていきます。

COPDでは、一度破壊された肺胞組織は元に戻らない。 薬剤だと、当初は1剤なのが進行とともに2剤になる。 非薬物治療だと、当初は禁煙やワクチンくらいだったのが、進行とともにリハビリ、在宅酸素、BPPVと上乗せされていく。

では、それぞれの治療内容を見ていきます。

禁煙指導

COPD、身体所見、診断基準、検査、安定期、発作、吸入、ICS、LAMA、LABA、ステロイド、看護、観察項目

COPDで一番大事な治療です。

すべての患者さんに進められます。FEV1(1秒量)の低下も予防できるし、最も経済的です。

意欲のある患者さんには、禁煙治療を勧めてもよいです。

薬物療法

上で出てきた、重症度分類に対応させて治療薬を決めます。

最初は1種類なのが、症状が強くなると2剤になり、好酸球の増多などあるとステロイドも追加になります。

LAMA(抗コリン薬)は以下が処方例です。

  • スピリーバ®ハンディヘラー 1回1カプセル 1日1回
  • スピリーバ®レスピマット 1回2吸入 1日1回
  • シーブリ®ブリーズヘラー 1回1カプセル吸入 1日1回
  • エクリラ®ジェヌエア 1回1吸入 1日2回
  • エンクラッセ®エリプタ 1回1吸入 1日1回

LABA(長期間作用型β2刺激薬)は以下が処方例です。

  • セレベント®ディスカス 1回1吸入 1日2回
  • オンブレス®ブリーズヘラー 1回1カプセル 1日1回
  • オーキシス®タービュヘラー 1回1吸入 1日2回

LAMA/LABAは以下が処方例です。

  • ウルティブロ®ブリーズヘラー 1回1カプセル 1日1回
  • アノーロ®エリプタ 1回1吸入 1日1回
  • スピオルト®レスピマット 1回2吸入 1日1回

ICS(吸入ステロイド薬)を上乗せする場合はこれらの選択肢があります。全て、LABAとICSの合剤です。

  • アドエア®ディスカス 1回1吸入 1日2回
  • シムビコート®タービュヘラー 1回2~4吸入 1日2回
  • レルベア®エリプタ 1回2吸入 1日1回

LAMA/LABA/ICSは3剤併用のものも出てきています。

  • テリルジー®エリプタ(100μg) 1回1吸入 1日1回
  • エナジア®ブリーズヘラー 1回1カプセル 1日1回
  • ビレーズトリ®エアロスフィア 1回2吸入 1日2回

最初はLAMAかLABAのみなのが、症状が強くなるとLAMA/LABAになり、好酸球の増多などあるとICSも追加になる

呼吸リハビリテーション

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呼吸困難の軽減、身体機能の改善、QOLの改善に有効なことが分かっています。

呼吸リハの内容は以下のものが多いです

  • 呼吸トレーニング:腹式呼吸、口すぼめ呼吸
  • リラクセーション
  • 胸郭ストレッチ
  • 排痰訓練:体位ドレナージ
  • 筋力トレーニング(上肢)
  • 歩行トレーニング(下肢)
  • 運動体容能トレーニング(自転車エルゴメーターなど)

特に有効とされているのは下肢の運動トレーニングです。

在宅酸素療法

COPD、身体所見、診断基準、検査、安定期、発作、吸入、ICS、LAMA、LABA、ステロイド、看護、観察項目

進行期になってくると、SpO2が低下します。SpO2が90%を下回るようになれば、在宅酸素を考慮します。

生存期間を延長したり、自覚症状やQOLを改善させる効果があります。自覚症状の改善で外出しやすくなるという人も多いです。

NPPV(非侵襲的陽圧換気)

COPD、身体所見、診断基準、検査、安定期、発作、吸入、ICS、LAMA、LABA、ステロイド、看護、観察項目

バンドで酸素マスクを頭に固定して空気を送り込む治療法です。

酸素というよりも、二酸化炭素に対して有効です。血液ガスでPaCO2の上昇がある人は、NPPVの適応になります。といっても、PaCO2が実際に増えるのはCOPDでも進行期。初期から使用する人はほとんどいません。

病院でしか見たことない人も多いと思います。でも、実は在宅用の小さな機械があるので、在宅でもできるのです。

NPPVは[NPPVとは?適応疾患は?何ができる?【10年目の呼吸器内科医が解説】]でも解説しているので、詳しく見たい方は参考にしてみてください。

外科的治療

COPDの病勢が強い部分を切除し、正常な部分をより活かすという治療法です。病勢が強い部分を切除するので、肺容量減少術と言います。

ただし、なかなかコンセンサスが得られていないのが現状です。上葉で病勢が強いなどの症例を選べば有効という報告もありますが、ハイリスクの手術の割りに効果が得づらいというのが実感ではあります。

最後に、非常に大事なこと【予測される経過をあらかじめ話しておく】

具体的な治療は上で解説しました。

ガイドラインにも書いていない、大事なことを今から説明します。

それは、「最初の段階で予測される経過を話しておく」ということ。

COPDは基本的に治らない病気です。徐々に悪くなっていく病気。だから、診断の時に話しておきます。

筆者は、以下の内容をいつも話します。

  • 徐々に悪くなってきて、良くはならない
  • 死因のトップ10に入るような病気
  • 進行期に入ると息苦しさがつよくなる
  • 急性増悪による入退院を繰り返す
  • 後々は在宅酸素、NPPVが必要になるかもしれない

まとめ

それでは内容を振り返ります。

  • 一番大事なのは労作時呼吸困難。次に、呼気で呼吸困難が強いこと。
  • COPDでは、気腫性病変(肺胞壁が壊れる)と慢性気管支炎(気管支の炎症)が起こっている。
  • COPDの身体所見は、呼吸補助筋の発達、口すぼめ呼吸、樽状胸、Short Trachea(気管短縮)、下腿浮腫、経静脈怒張など
  • COPDの診断基準は気管支拡張薬後の1秒率(FEV1%)< 0.7
  • COPDでは、一度破壊された肺胞組織は元に戻らない
  • 非薬物治療だと、当初は禁煙やワクチンくらいだったのが、進行とともにリハビリ、在宅酸素、NPPVと上乗せされていく。
  • 薬物療法では最初はLAMAかLABAのみなのが、症状が強くなるとLAMA/LABAになり、好酸球の増多などあるとICSも追加になる

このあたりが分かれば、COPDの対応はバッチリです。参考になった方は、明日からの仕事に活かしてみて下さい!

sheep

何となく分かった気もするけど、覚えられない。多分明日には忘れてる。

というわけで、クイズを用意してみました。

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もっと得意になりたい

さらに詳しく知りたい人は書籍での勉強がオススメです。

COPDの医療者向けの本はこちらがオススメ

COPDの教科書: 呼吸器専門医が教える診療の鉄則 / 倉原優、林清二

まずは、手持ちの呼吸器内科の本があれば、そこのCOPDのページを読むのがいいです。そこからさらに詳しく見たい人には、この本が間違いなくオススメ。

エビデンスを大切にしながらも、吸入薬の使い方など実践的な内容も十分に触れられています。また、しゃべり口調の説明がかなり分かりやすくてオススメです。