深部静脈血栓症の原因には何がある？
深部静脈血栓症はどうやって診断したらいい？
深部静脈血栓症の治療法は何？
こういった疑問にお答えします。
執筆者：ひつじ
- 2009年 研修医
- 2011年 呼吸器内科。急性期病院を何か所か回る。
- 2017年 呼吸器内科専門医
- 2022年 呼吸器内科指導医
深部静脈血栓症のガイドラインには、肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドラインがあります。
この記事では、呼吸器内科12年目の筆者が、ガイドラインをベースに深部静脈血栓症を解説していきます！
医療従事者むけです。担当患者さんに当たった方は、ぜひ参考にしてみてください。
深部静脈血栓症とは？
深部静脈血栓症って何？
深部静脈血栓症は、下肢や骨盤内の深部静脈に血栓が生じた状態です。
よく、エコノミークラス症候群っていうのと同じようなもんです。エコノミークラス症候群は、飛行機みたいに長時間座っていると、足の血の巡りが悪くなって血栓ができやすくなるもの。
もし足にできた血栓が肺まで飛んでしまうと、肺塞栓症になってしまいます。実際、肺塞栓症の原因のほとんどは深部静脈血栓症だったりします。
なので、この2つは一連のものっていう考え方もあります。2つを合わせて「静脈血栓塞栓症」って言ったりします。
肺塞栓症は[肺塞栓症とは？症状、原因、治療を解説【ガイドラインをもとに紹介】]でも解説しています。興味ある方はご覧ください！
深部静脈血栓症の原因、危険因子
原因は何？どんな患者さんでなりやすいの？
原因は大きくこの3つに分かれます！
- 静脈の壁が傷ついた場合（血管内皮障害）
- 静脈の流れがよどんでいる場合（血流停滞）
- 血液が固まりやすい場合（凝固能亢進）
それぞれをさらに詳しく見ると、こんな原因が挙がります。
- 血管内皮障害：手術、外傷、骨折、中心静脈カテーテル、血管炎、喫煙
- 血流停滞：長期臥床、肥満、妊娠、下肢麻痺、加齢
- 凝固能亢進：悪性腫瘍、妊娠、手術、熱傷、感染症、脱水、先天的な異常
ここは肺塞栓症と重複していますね。
深部静脈血栓症の症状
どんな症状が出るの？
これは、中枢型か抹消型かによっても変わってきます。
- 中枢型：膝窩静脈から中枢側
- 抹消型：膝窩静脈から抹消側
末梢型ではおもに疼痛ですが、無症状のことも多いです。実施、急性例のおよそ50％では、症状や所見が認められなかったりします。中枢型では抹消型に比べて、腫脹、疼痛、色調変化が出やすくなります。
診察では見られるのがこのあたり。
- 片側の浮腫や腫脹
- 色調の変化
- 下肢の痛み
深部静脈血栓症の検査
Dダイマー
Dダイマーは血液検査の1項目です。増加していると、最近血栓ができたことが示唆されます。なので肺塞栓症を診断する補助として使えます。
Dダイマー自体は、内因性フィブリン溶解の副産物だったりするのですが、まぁそんな細かいことはおいておいて大丈夫です。
[深部静脈血栓症を診断する方法]のところで詳しく解説しますが、他の指標と組み合わせて肺塞栓症の診断に使われます。詳しく知りたい方は記事の後半までお待ちください！
下肢静脈エコー
エコーで血栓があるか直接見ます。
Bモードで大腿～下腿静脈を見て、プローベで静脈を圧迫したりして血栓の有無を判断します。カラードプラなども適宜併用します。
エコーで血栓が見つかれば、深部静脈血栓症って診断できます。もし見つからない場合、状態次第で次の造影CTも検討します。
造影CT
造影CTでは、詰まっている血管の中に血栓が見られます。実際に深部静脈血栓症でのCTをお見せします。
慣れないと小さくて見えにくいかもしれません。
造影CTで血栓が見られたら、肺塞栓症と確定できます。造影剤を使う分、当然アレルギーや腎障害のリスクもあります。なので通常は、Dダイマーなどから疑いをつけて検査を行います。
深部静脈血栓症を診断する方法
症状や検査は分かったけど、どうやって深部静脈血栓症って診断するの？
症状のところでもお話ししたみたいに、無症状の患者さんが多いのも事実です。なのでリスクがあればまずは疑うのが大事です。
ガイドラインではこんな感じで書かれています。
まず、いろんな所見から肺塞栓症の可能性が高いかどうか判断します。可能性が高いかどうかを判断するのは、Wellsスコアというのがよく使われます。これはこの直後に紹介します。
もし深部静脈血栓症の可能性が高ければ、下肢静脈エコーか、場合によって造影CTも行いましょう。エコーか造影CTで血栓が見つかれば、深部静脈血栓症って確定診断ができます。
確定診断ができたら、状態の評価も行います。
- 血栓の部位と発症時期の推定
- 浮遊血栓であるか
- 循環障害があるか
- バイタルサインや呼吸状態の評価
血栓が浮いていて肺に飛んでいきそうなら、よりちゃんと治療をしなければなりません。あと中枢か抹消かによっても治療内容が変わってくるんですね。
Wellsスコア
実は肺塞栓症にもWellsスコアというものがあります。こちらで紹介するのは、深部静脈血栓症用のものです。
＜Wellsスコア＞
・活動性の癌(6カ月以内の治療や緩和治療を含む)：1点
・完全麻痺、不全麻痺あるいは最近のギプス装着による固定：1点
・臥床安静3日以上、12週以内の麻酔を伴う手術：1点
・下肢深部静脈分布に沿った圧痛：1点
・下肢全体の腫脹：1点
・腓腹部の左右差>3cm：1点
・症状のある下肢の圧痕性浮腫：1点
・表座位静脈の側副血行路の発達(静脈瘤ではない)：1点
・深部静脈血栓症の既往：1点
・他の疾患の可能性：-2点
＜合計＞
・0点→低確率
・1～2点→中確率
・3点以上→高確率
低確率、中確率で
Dダイマーが陰性 → 検査や治療は不要
Dダイマーが陽性 → エコーか造影CT
高確率 → エコーか造影CT
深部静脈血栓症の治療
エコーで血栓が見つかった！どうしよう？
治療の選び方に画一的なものはなくて、患者さんの状態で変わってきます。
中枢型と末梢型
中枢型の方が、血栓が肺まで飛んで肺塞栓症になる可能性が高いです。中枢型では抗凝固療法を行います。
一方末梢型は、中枢型にくらべてリスクはだいたい半分くらいです。なので画一的にヘパリンを開始したりしないです。例えばACCPのガイドラインでは、7～14日後のエコーでの経過観察を行って、中枢伸展例のみあるいは高リスク群のみに抗凝固療法を施行するといった方法が推奨されています。
抗凝固療法
ヘパリンやワーファリン、DOACですね。
まずはヘパリンから始めます。1週間程度を目安に、ワーファリンかDOACに変更していきます。
DOACは直接作用型経口抗凝固薬のこと。具体的には、プラザキサ®、イグザレルト®、エリキュース®、リクシアナ®があります。ワーファリンは量の調節をするために定期的に採血が必要だったり、あと納豆とかの食品の影響を受けるんです。DOACはその辺りのデメリットがありません。ただ、腎機能が低下している患者さんで使いにくかったり、高価だったりします。
抗凝固薬は3カ月を目安に継続していきます。出血のリスクが低かったり、あと再発した肺塞栓症なら、より長めに投与してもいいかもしれません。イメージとしてはこんな感じ。
深部静脈血栓症の予防法
寝たきりの患者さんを担当しているんだけど、深部静脈血栓症、大丈夫かなぁ。
血栓ができて肺塞栓症なんかなるまでに、そもそも予防したいですよね。
大まかには次のような方法があります。
- 早期歩行および積極的な運動
- 弾性ストッキング
- 間欠的空気圧迫法
- 低用量未分画ヘパリン
- ワーファリン
内科での場合
まず、手術を行った外科での患者さんより、内科での患者さんよりリスクが低いです。海外の[ACCPガイドライン]ではこのような方法が提唱されています。
Pauda Prediction Scoreと出血リスク評価は、こちらで計算します。
＜Pauda Prediction Score＞
・悪性腫瘍(転移あり、もしくは6か月以内の化学療法か放射線療法) ：3点
・DVT・PEの既往歴 (表在静脈ではない）：3点
・ベッド上安静3日以上：3点
・血栓傾向(AtⅢ欠損・プロテインC/S欠損・第V因子、 抗リン脂質抗体症候群)：3点
・1か月以内の外傷・外科手術歴：2点
・年齢70歳以上：2点
・心不全・呼吸不全：1点
・急性心筋梗塞・脳梗塞：1点
・感染症急性期・リウマチ性疾患：1点
・BMI > 30：1点
・ホルモン療法：1点
4点以上→高リスク
4点未満→低リスク
＜出血のリスク因子＞
・活動性消化性潰瘍：4.5点
・入院3か月以内の出血：4点
・血小板 <5万/μL：4点
・年齢85歳以上：3.5点
・肝不全 PT-INR>1.5：2.5点
・GFR <30mL/min2：2.5点
・ICU/CCU入室：2.5点
・中心静脈カテーテル留置：2点
・リウマチ性疾患：2点
・がん：2点
・40~84歳：1点
・男性：1点
・GFR=30~59mL/min2：1点
7点以上→高リスク (7.9%, 大出血:4.1%)
7点未満→低リスク (1.5%, 大出血: 0.4%)
外科での場合
外科ではリスクに応じて治療内容が変わります。[肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン]では以下のような表にまとめられ値ます。
それぞれどんな方がか、少し補足します。
間欠的空気圧迫法(IPC)
下肢にカフを巻きます。カフに空気を間欠的に入れて、圧迫マッサージします。弾性ストッキングみたいに、下肢静脈うっ滞を減少させる働きですね。
低用量未分画ヘパリン
8時間もしくは12時間ごとに未分画ヘパリン5,000単位を皮下注射します。
まとめ
それでは、内容をまとめます。
- 深部静脈血栓症は、下肢や骨盤内の深部静脈に血栓が生じた状態。肺塞栓症と一連のもので、合わせて「静脈血栓塞栓症」と言う。
- 原因は①血管内皮障害(手術、外傷、骨折、中心静脈カテーテル、血管炎、喫煙)、②血流停滞(長期臥床、肥満、妊娠、下肢麻痺、加齢)、③凝固能亢進(悪性腫瘍、妊娠、手術、熱傷、感染症、脱水、先天的な異常)
- Wellsスコアなどで深部静脈血栓症の可能性が高ければ、下肢静脈エコーか、場合によって造影CTで診断。
- 中枢型では抗凝固療法を行う。一方末梢型は、中枢型にくらべてリスクは低い。7～14日後のエコーでの経過観察を行って、中枢に伸展したり高リスク群には抗凝固療法を行う。
何となく分かった気もするけど、覚えられない。多分明日には忘れてる。
というわけで、クイズを用意してみました。
もっと気軽に見たい
もっと気軽に見られるよう、Instagramでも投稿しています。
