誤嚥性肺炎を起こしやすくする原因には何がある？
誤嚥性肺炎を予防する方法には何がある？
治療法は？
こういった疑問にお答えします。
この記事の内容
- 誤嚥性肺炎の疫学
- 誤嚥性肺炎の症状
- 誤嚥性肺炎の要因
- 誤嚥性肺炎の予防法
- 誤嚥性肺炎の治療法
執筆者：ひつじ
- 2009年 研修医
- 2011年 呼吸器内科。急性期病院を何か所か回る。
- 2017年 呼吸器内科専門医
誤嚥性肺炎というと、ひたすら「絶食、抗生剤」と考える人もいるかもしれません。
自分も呼吸器内科になりたての頃はそう思っていました。
でも、食べられなくなった患者さんにも、食事を食べたいって方はたくさんいます。だからといって、食べると誤嚥性肺炎のリスクになるっていうジレンマ。
そして、これは患者さんがどう食事に向き合うかっていう、生き方にも関わるところ。めちゃくちゃ人間的で、奥の深い分野です。
この記事を読むと、単に誤嚥性肺炎の基礎知識だけじゃなく、患者さんとどう向き合うかってところも分かります。
普段、誤嚥性肺炎に関わる人はぜひ参考にしてみてください！
誤嚥性肺炎の疫学【死亡率】
誤嚥性肺炎ってどれくらいの方が亡くなるの？
高齢化に伴い、誤嚥性肺炎もどんどん増えてきています。
厚生労働省のデータによると、70歳以上の高齢者での肺炎の7割以上は誤嚥性肺炎です。とにかく高齢者の肺炎に多いです。
肺炎自体、日本人の死因第3位です。こちらのグラフのように右肩上がりです。2011年には、それまで第3位だった脳血管障害を上回っています。
2017年の人口動態統計から、肺炎と誤嚥性肺炎を分けて集計するようになりました。そのため肺炎としては5位となり、そして誤嚥性肺炎は2.9%で6位です。
出典[人口動態統計]
誤嚥性肺炎のメカニズム
誤嚥性肺炎はどうやって起こるの？
大きく分けると、次の二つのものがあります。
- 誤嚥性
- 化学性
誤嚥性
口の中の唾液や食べ物を誤嚥して起こるものです。一般的にイメージする誤嚥性肺炎はこちらです。
化学性
嘔吐物を飲み込んでしまうものです。
嘔吐した際や、夜間睡眠中での胃食道逆流で起こります。
化学性では、胃酸が肺に流れ込んでしまいます。胃酸は食べ物を消化するものです。それが肺に流れ込むと、誤嚥性の時より重症になります。
誤嚥性肺炎の症状
誤嚥性肺炎の症状は？普通の肺炎と違うところもあるの？
誤嚥性肺炎も肺炎の一種なので、肺炎と同じ症状が出ます。具体的にはこれらです。
- 発熱
- 膿性痰
- 咳嗽
- 呼吸困難
それと、誤嚥性肺炎を起こす患者さんには嚥下機能の落ちた高齢者が多いです。高齢者の場合は上記のような典型的な肺炎の症状が出なくて、なんとなく元気がないっていう場合もあります。例えば以下のもの。
- なんとなく元気がない
- 食欲がない
- 傾眠傾向
あとは、やはり嚥下機能が衰えていることで起こる症状があります。具体的にはこれら。
- ムセ
- 食事の後の喀痰
- 流艇
誤嚥性肺炎は高齢化に伴い増加傾向。症状は通常の肺炎である発熱や喀痰のほか、高齢のためなんとなく元気がないような場合やムセも多い。
誤嚥性肺炎の要因
誤嚥性肺炎を引き起こしやすい要因は何がある？
誤嚥性肺炎を引き起こしやすくする要因として以下のものがあります。
年齢
高齢になると、飲み込む力が衰えていたり、食べ物が気道に入ってしまっても咳がでなくなったりして誤嚥性肺炎が起きやすくなります。
不顕性誤嚥
特に、咳やムセの反射が非常に衰えてしまっている場合です。表面上ではむせていないから気付かれなくても、日常生活で唾液が肺に流れ込んでいて、誤嚥性肺炎が起きる場合があります。
これを、不顕性誤嚥といいます。
疾患
以下のような疾患では嚥下機能が落ちてしまい誤嚥性肺炎が起きやすくなります。
- 脳出血や脳梗塞といった脳血管障害
- アルツハイマー病といった認知症
- パーキンソン病
- そのほかの神経筋疾患
- 胃酸の逆流が起こりやすい、食道裂孔ヘルニアや胃切除後
- 口腔内の癌
- 歯のかみ合わせの異常
特に、脳血管障害が原因疾患の6割を占めています。
薬剤性
以下のものが、誤嚥性肺炎の要因になりやすいです。
- 傾眠傾向を引き起こす薬
- 睡眠薬
- 抗精神病薬
- 抗けいれん薬
- 胃酸を抑える薬
- PPI
- H2ブロッカ）
その他
他の要因として以下のものがあると、誤嚥性肺炎が起きやすくなります。
- 経管栄養
- 顎関節脱臼
- 寝たきり
誤嚥性肺炎を引き起こしやすい要因は、高齢、脳卒中、神経筋疾患など。
誤嚥性肺炎の予防法
何か予防する方法はありますか？
それぞれ詳しく見ていきます。
食事
誤嚥を起こしにくく、食道に流し込みやすい食事形態を工夫します。
ただ、これも嚥下のどこが苦手かによって、合っている食事も変わってきます。例えばこんなもの。
- 噛む段階や噛んだものをまとめるのに問題がある場合：ムース食やソフト食など、咀嚼能力に合わせて調整。
- 飲み込む段階で問題がある場合：とろみをつけるなど
姿勢
食事の際に誤嚥を起こしにくいような姿勢をとることも大事です、具体的には以下のもの。
- 背筋をできる伸ばす
- 寝たきりの場合では、できるだけギャッジアップをして角度をつける
- 一度にたくさん食べようとせず、ゆっくり少しずつ食べる
- 食後すぐに横になると逆流するので、数十分から2時間程度は座って過ごす
口腔ケア
口の中を清潔にして、嚥下の時の細菌を少なくします。誤嚥が起きても肺炎の発生を減らすことができます。
口腔ケアの有無で、これだけ誤嚥性肺炎を予防することができたという研究もあります。
「要介護高齢者に対する口腔衛生の誤嚥性肺炎予防効果に関する研究、日本歯科医師学会会報誌2001」より出典・引用
薬物
嚥下反射をつかさどる神経伝達物質にはドパミンとサブスタンスPがあります。これらに作用するものとして以下のものがあります。
- タナトリル™：ACE阻害薬で本来は降圧薬ですが、サブスタンスPの分解を阻害もします。実は脳卒中後の患者さんでの肺炎の頻度を1/3にしたというエビデンスもあります。
- シロスタゾール™：本来は抗血小板薬です。血管拡張作用によってドパミン、サブスタンスPの産生を保ちます。こちらも肺炎の頻度を1/5にしたというエビデンスもあります。
- 葉酸：ドパミン、サブスタンスPの合成に必要なものです。
- 半夏厚朴湯：嚥下反射を早くする役割もあります。
ただし、お薬のみで劇的に食べられるようになる、とまでは期待できないです。明らかに嚥下機能が著しく低下している場合では、内服のみで改善することは難しいでしょう。
また、それぞれ保険適応がないので、高血圧や脳梗塞後があればそれに合わせて出すというかたちになるでしょう。
ワクチン
- 肺炎球菌ワクチン
- インフルエンザワクチン
肺炎球菌やインフルエンザのみでなく、誤嚥性肺炎の予防にも有効なことが示されています。
肺炎球菌が口腔内に定着していることや、インフルエンザによる全身状態の悪化を防げるためと推測されています。
嚥下機能訓練
嚥下機能を鍛えるリハビリです。量が多いので、別記事[嚥下機能評価の方法まとめ【訓練法、治療法もあわせて解説】]で詳しく解説しています。こちらもご覧ください。
誤嚥性肺炎を予防する方法には食事、姿勢、口腔ケア、薬物、ワクチン、嚥下機能訓練がある。
嚥下機能評価
嚥下機能が保たれているかどうかを調べる方法は？
以下のものがあります。
- スクリーニングテスト
- 反復唾液嚥下テスト法（RSST）
- 水飲みテスト（窪田式）
- 水飲みテスト（改定）
- フードテスト（食物）
- 嚥下造影検査（VF）
- 嚥下内視鏡検査（VE）
それぞれの内容は[嚥下機能評価の方法まとめ【訓練法、治療法もあわせて解説】]で詳しく解説しています。こちらもご覧ください。
スクリーニングテストはベッドサイドでも簡単にできます。もし食べられるのであれば、食事を再開する基準になるでしょう。
さらに嚥下の状況を詳しく見たい時は嚥下造影検査（VF）や嚥下内視鏡検査（VE）も考えます。スクリーニング検査と違い、嚥下のどこが障害されているかも分かるので、より今後の食事の計画に活かすことができます。
誤嚥性肺炎は治るのか？【一番のポイント】
誤嚥性肺炎って、繰り返すみたいだけど治るの？
誤嚥性肺炎は繰り返しやすい
前半で説明した、[誤嚥性肺炎の要因]を見てもらうと、誤嚥性肺炎は一度起きるとその後も繰り返しやすいというこということが分かります。
なぜなら、原因には高齢、神経筋疾患と、直すが難しいものが多くて、嚥下機能という根本的な問題を解決することができないからです。
肺炎自体は抗菌薬などで落ち着いても、嚥下機能が落ちているため繰り返すケースが多いです。
患者さんの残りの生き方も含めて考える
ここ、一番大事なポイントです。誤嚥性肺炎では医療のみでなく、患者さんの価値観や社会的背景まで総合して考える必要があります。
リハビリや他の手段でも嚥下機能の回復が難しい場合、「誤嚥性肺炎は人生の終末期を迎えているという一つの徴候」とも言えます。
肺炎自体は抗菌薬で抑えられても、嚥下機能が落ちている以上また繰り返し、徐々に衰弱して食事も取れなくなっていきます。
患者さんが最後にどんな食事を取りたいかってのも大事です。さらに言えば、ミキサー食など、その食事は自宅では準備することができないかもしれません。
また、家族は、介護者としての負担、責任、心理的負担も大きくなります。生きていく上で大切な食事ができなくなる、ご家族の無念な思いにも配慮したいです。
そう考えると、誤嚥性肺炎は、患者さんの残りの時間の生き方や、大切にしたいこと、家族のケアにも関わってくる、かなり全人的な医療と言えます。
早い段階で意思決定を支援する
様子を見ながらですが、大切なことは早い段階で伝えておきましょう。
なぜなら、状態が悪くなるとやはり急に考えるのが難しいからです。早い段階で話しておくことで、意思決定がしやすくなります。
大切なこととは、具体的にはこの辺りです。
- 心肺停止時の蘇生術
- 呼吸状態が悪化した際の人工呼吸器管理を行うか
- 食事が難しくなった時に胃瘻を希望するか
- 今後在宅医療を目指すのか、施設入所を考えるのか
リハビリや他の手段でも嚥下機能の回復が難しい場合、「誤嚥性肺炎は人生の終末期を迎えているという一つの徴候」とも言える。患者さんの残りの時間の生き方や、大切にしたいこと、家族のケアにも関わってくる。大切なことは早い段階で話しておくことで、意思決定がしやすくなる。
誤嚥性肺炎の治療
誤嚥性肺炎にはどんな治療法があるの？
抗菌薬
肺炎自体をおさえるためには、抗菌薬を使用します。
口腔内の菌が多く含まれるため、嫌気性菌をカバーするようなユナシン™（スルバクタム・アンピシリン）がよく使われます。
今までに薬剤耐性菌が検出されたことがあったり、院内肺炎で耐性菌が予測される場合は、それもカバーできるようゾシン™（タゾパクタム・ピペラシリン）が使われます。
肺炎での抗菌薬の選び方を詳しく見たい方は、別記事[肺炎の診断基準【症状、検査、入院の基準などを解説】※医療従事者むけ]も参考にしてみてください。
絶食【食事はどうするか】
誤嚥性肺炎といえば絶食をすればいいんですよね。
ちょっと待ってください。短絡的に食事をとめるって結論にはならないで欲しいです。
誤嚥を起こしやすい状況で、食べれば誤嚥のリスクがあがる、でも患者さんは食べたいという葛藤は確かにあります。
ただ、食事を止めざるを得ない状況はあります。例えばこんな状況です。
- 意識障害
- 重度の呼吸不全や循環不全
- 喀痰が明らかに多量
- 口腔内が不衛生
数日で改善する見込みがあるなら、そちらを優先すべきでしょう。
でも、食事を止めるというのは、患者さんにとっては大きなことっていうのは認識しておきべきとは思います。基本的には、食事は行う方向で考えるべきです。
上記の状況が何もない時は、とろみ水やゼリーだけでも経口摂取を継続したいです。
また、患者本人の希望も大事です。食べたい気持ちがどれくらいあるのかというのも、判断基準にするといいでしょう。
食上げ
ある程度食事が食べられているなら、食事の形態をアップしたいです。
絶対的な方法はないですが、この辺りは目安になります。
- 嚥下機能に不安が残る場合は、ゼリー食やミキサー食から開始します。
- 新しい食事は、できれば評価しやすい昼食時に行いたい
- 最低3食、できれば3日間安全に摂れていることを確認してから次の段階に映りたい。
最終的なゴールも、患者さんごとに考えなければなりません。自分は以下の点を総合的に合わせて決めています。
- 患者さんはどのような食事を取りたがっているか
- それぞれのメニューでの誤嚥を起こすリスク
- 退院後の施設や家庭で、どのような食事が対応可能なのか
厚生労働科学研究費補助金 長寿科学政策研究事業が出している「観察による食形態判定のための手引き」は参考になるかもしれません。興味ある方はご覧ください。
胃瘻やCVポート
胃瘻やCVはどう考えたらいいの？
結論は個々の患者さんによって決めるということです。目安になるのはこちら。
- 大前提は患者・家族のお気持ち
- その中で、また食事を取れる見込みがあれば胃瘻やCVを考える寄り
- 今後食事を取れる見込みが薄ければ、胃瘻やCVを考えない寄り
胃瘻によって栄養状態が改善し、食事が取れるようになる見込みがある場合は胃瘻の適応です。[米国静脈経腸栄養学会のガイドライン]では、「経口摂取が行えない時は経腸栄養が第一選択で、4週間以上摂取できない場合は胃瘻」が推奨されています。
ただし、誤嚥性肺炎を起こすケースはかなり衰弱していて、生命予後も長く期待できない場合も多いでしょう。その場合、少ない時間に見合わなく、胃瘻がかえって負担になってしまいます。
また、胃瘻があるから必ずしも誤嚥性肺炎を防げるわけではありません。経腸栄養の逆流や不顕性誤嚥もあります。米国老年医学会では「進行期認知症患者に経管栄養を推奨しない」という提言を出していたりします。
あと、大前提は本人の意思と、ご家族の気持ちです。本人が意思決定が難しい場合も多いですが、可能な限りどちらも置いてきぼりにならないように注意します。
誤嚥性肺炎では口腔内の菌が多く含まれるため、嫌気性菌をカバーするようなユナシン™（スルバクタム・アンピシリン）がよく使われる。原則、食事はとろみ水やゼリーだけでも経口摂取を継続したいです。胃瘻・CVポートは個々の患者さんによって決める。
誤嚥性肺炎で算定できる加算
どんな加算がとれる？
最後に加算を紹介します。もったいぶらずに一気にまとめておきます。
- 摂食機能療法：脳卒中の後遺症での機能障害、嚥下造影や内視鏡で障害を認めた場合。医師の評価に基づく訓練を行うと算定できる。3ヶ月は毎日185点。
- 摂食嚥下支援加算：多職種チームで診療すると200点/週を算定できる
まとめ
では、誤嚥性肺炎の内容を振り返ります。
誤嚥性肺炎は高齢化に伴い増加傾向です。症状は通常の肺炎である発熱や喀痰のほか、高齢のためなんとなく元気がないような場合、ムセも多いです。
誤嚥性肺炎を引き起こしやすい要因は、高齢、脳卒中、神経筋疾患などです。誤嚥性肺炎を予防する方法には食事、姿勢、口腔ケア、薬物、ワクチン、嚥下機能訓練がありました。
リハビリや他の手段でも嚥下機能の回復が難しい場合、「誤嚥性肺炎は人生の終末期を迎えているという一つの徴候」とも言えます。患者さんの残りの時間の生き方や、大切にしたいこと、家族のケアにも関わってきます。大切なことは早い段階で話しておくことで、意思決定がしやすくなります。
誤嚥性肺炎では口腔内の菌が多く含まれるため、嫌気性菌をカバーするようなユナシン™（スルバクタム・アンピシリン）がよく使われります。
食事は原則、とろみ水やゼリーだけでも経口摂取を継続したいです。胃瘻・CVポートは個々の患者さんによって決めますが、目安になるのはこちらです。
目安になるのはこちら。
- 大前提は患者・家族のお気持ち
- その中で、また食事を取れる見込みがあれば胃瘻やCVを考える寄り
- 今後食事を取れる見込みが薄ければ、胃瘻やCVを考えない寄り
何となく分かった気もするけど、覚えられない。多分明日には忘れてる。
というわけで、クイズを用意してみました。
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オススメの本はない？
- 結核を書籍で学びたい人は[誤嚥性肺炎を学ぶのにオススメの本5選【2022年版】]もご覧ください。
この記事は[誤嚥性肺炎50の疑問に答えます／金芳堂][嚥下障害、診られますか？／羊土社]を参考にして書きました。
