肺炎の治療でどの抗菌薬を使ったらいいのか、違いが具体的に知りたい
今回はそういった疑問にお答えします。
今回の内容はこちら
- 肺炎の治療原則
- 抗菌薬の種類
- 治療をいつまで行うか
- 良くならなかったときどうするか
今回はこれらの内容を網羅的に解説しています。
執筆者：ひつじ
- 2009年 研修医
- 2011年 呼吸器内科。急性期病院を何か所か回る。
- 2017年 呼吸器内科専門医
この記事をよむと、肺炎の治療がより正確にできるようにになります。
研修医の先生をはじめとして、看護師や薬剤師の方も見ていい内容なので、ぜひ参考にしてみだください！
肺炎の治療原則【結論：できるだけ原因菌をみつける】
結論は「できるだけ原因菌を見つける」ということです。
原因菌が分かれば、それに対して効果的な抗生剤を選ぶことができ、治療もうまくいきます。
原因菌を見つける方法は、肺炎の場合、まずは喀痰を集めることです。つばではない、喀痰を取るのが大事。
痰が取れない場合、抗体検査や尿中抗原を併用することもあります。
原因菌の見つけ方に関しては[肺炎の診断基準【症状、検査、入院の基準などを解説】※医療従事者むけで詳しく書いています。ぜひ参考にしてみだください。
肺炎の治療原則は、できるだけ原因菌をみつけること
原因菌が分かった場合
原因菌が判明した場合、それに対する抗生剤をします。これを限定治療（Defenitive Therapy）といいます。
どの抗菌薬を選ぶか
で、具体的な選択肢はこれらです。
一つひとつ見ていきます。
肺炎球菌
- 外来 アモキシシリン(サワシリン™)
- 入院 アンピシリン(ビクシリン™)
クレブシエラ
- 外来 アモキシシリン/クラブラン酸(オーグメンチン™)
- 入院 スルバクタム/アンピシリン(ユナシン™)、セフトリアキソン
インフルエンザ桿菌
- 外来 アモキシシリン/クラブラン酸(オーグメンチン™)
- 入院 スルバクタム/アンピシリン(ユナシン™)、セフトリアキソン
モラクセラ
- 外来 アモキシシリン/クラブラン酸(オーグメンチン™)
- 入院 スルバクタム/アンピシリン(ユナシン™)、セフトリアキソン
MSSA
- 外来 アモキシシリン(サワシリン™)
- 入院 アンピシリン(ビクシリン™)
MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）
- 入院 バンコマイシン
緑膿菌
- 外来 レボフロキサシン(クラビット™)
- 入院 タゾバクタム/ピペラシリン(ゾシン™)
マイコプラズマ
- 外来 アジスロマイシン(ジスロマック™)、クラリスロマイシン(クラリス™)
- 入院 アジスロマイシン(ジスロマック™)、ミノマイシン
レジオネラ
- 外来 なるべく入院で
- 入院 レボフロキサシン(クラビット™)、アジスロマイシン(ジスロマック™)
多すぎますか？知識がゼロの状態でこれを見せられたら吐き気がしますね。
大丈夫、筆者も少しずつ覚えていきました。
どれも代表的な抗生剤です。ゆっくり1つずつでいいので、これらは覚えるようにしてください。
あと、必ずしも原因菌が1つとは限らないので、怪しい時は複数の菌をカバーできるようにしてください。
原因菌が判明した場合、それに対する抗生剤をする。これを限定治療（Defenitive Therapy）という。
覚えるの大変だけど、まぁいいや。原因菌が分からなかった場合は？
それでは、原因菌が分からなかった場合を次から解説していきます。
原因菌が分からない場合
原因菌が判明しなかった場合は、状況から病原菌を予測して抗生剤を投与します。これを経験的治療（Empiric Therapy）といいます。
ここで、先ほどのと合わせてまとめておきます。
- 原因菌が判明→それに対する抗生剤をする。限定治療（Defenitive Therapy）という。
- 原因菌が判明せず→状況から病原菌を予測して抗生剤を投与する。経験的治療（Empiric Therapy）という。
では、どんな状況でどんな菌が推定されるのでしょうか？まとめるとこちらです。
- 定型肺炎：肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラクセラ
- 非定型肺炎：マイコプラズマ、レジオネラ
- 院内肺炎/医療介護関連肺炎：緑膿菌、MRSA、グラム陰性腸内細菌（Enterobacter属、大腸菌、Serratia、Proteus属、Acinetobacter属）
- 誤嚥性肺炎：嫌気性菌をはじめとした様々な菌
- 人工呼吸器関連肺炎：嫌気性菌をはじめとした様々な菌
少しポイントを補足すると、
- 院内肺炎では薬剤耐性菌が増える
- 誤嚥性肺炎では口腔内の菌が増える
ということです。
では、それぞれを詳しくみていきます。
市中肺炎
市中肺炎はその名の通り、病院の外でかかった肺炎です。中でも、普段病院にかかっていない人です。
市中肺炎で多い原因菌は、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラクセラです。
で、これらをカバーできるように抗生剤を選べばいいわけです。
具体的にはこうなります。
- 外来 アモキシシリン/クラブラン酸(オーグメンチン™)
- 入院 スルバクタム/アンピシリン(ユナシン™)、セフトリアキソン
非定型肺炎
市中肺炎は、定型肺炎と非定型肺炎に分かれます。非定型肺炎はその名の通り少し変わっていて、痰が出にくかったり若い人に多かったりという特徴があります。
そして原因菌も違います。
- 定型肺炎：肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラクセラ
- 非定型肺炎：マイコプラズマ、レジオネラ
では、どのようにして定型肺炎と非定型肺炎を見分けるのでしょうか。ここで、次のような基準があります。
- 年齢60歳未満
- 基礎疾患なし/軽微
- 頑固な咳
- 聴診で所見が乏しい
- 痰がない/グラム染色で原因菌が見つからない
- 白血球数＜10,000/μL
4項目以上：非定型肺炎疑い
3項目以下：細菌性肺炎疑い
1つの参考になります。ただ、自信のない時や重症な時は、両方カバーするように抗菌薬を選んでいいです。
非定型肺炎で選ぶ抗生剤はこれら。
- 外来 アジスロマイシン(ジスロマック™)、クラリスロマイシン(クラリス™)
- 入院 アジスロマイシン(ジスロマック™)、ミノマイシン
院内肺炎/医療介護関連肺炎
院内肺炎とは、入院して48時間してかかった肺炎です。
医療介護関連肺炎は、入院はしていないけど普段から病院に密にかかっている人の肺炎です。
具体的には、こういったケース。
- 介護施設に入所中
- 90日以内に退院した
- 介護を必要とする高齢者や身体障害者
- 普段から定期的に点滴治療を受けている
特徴は、薬剤耐性菌が多いこと。普段から抗生剤が多く使われている場所なので、抗生剤に慣れてしまっている菌が多い環境なのですね。
多い菌はこのあたり。
- 緑膿菌
- MRSA
- グラム陰性腸内細菌（Enterobacter属、大腸菌、Serratia、Proteus属、Acinetobacter属）
当然、薬剤耐性菌をカバーできるものを考えます。
ただ、さらなる薬剤耐性菌を作る可能性を考えて、軽症なら市中肺炎と同じ対応、中等症から重症なら耐性菌をカバーする抗菌薬というように使い分けるのもいいです。
具体的にはこちら。
- 軽症 スルバクタム/アンピシリン(ユナシン™)、セフトリアキソン
- 中等症から重症 タゾバクタム/ピペラシリン(ゾシン™)、セフェピム(マキシピーム™)
誤嚥性肺炎
食べ物を誤嚥してしまうってのみでなく、唾液や嘔吐物や様々なもので起こります。
特徴は、口腔内の菌が多く含まれること。
具体的な原因菌および抗生剤はこうなります。
- 原因菌：嫌気性菌をはじめとした様々な菌
- 抗生剤：スルバクタム/アンピシリン(ユナシン™)
人工呼吸器関連肺炎
挿管患者さんで起こるものです。挿管されてから48時間以上たってからのものです。
唾液の誤嚥や、吸入などで起こります。
特徴は、誤嚥性肺炎と同様に、口腔内の菌が多く含まれること。具体的な原因菌および抗生剤はこうなります。
- 原因菌：嫌気性菌をはじめとした様々な菌
- 抗生剤：スルバクタム/アンピシリン(ユナシン™)
原因菌が判明しなかった場合は、状況から病原菌を予測して抗生剤を投与する。これを経験的治療（Empiric Therapy）という。
肺炎に対するニューキノロン系抗生剤
ここで、気にしなければならないのがニューキノロン系の薬剤。代表はレボフロキサシン(クラビット™)です。
問題は、結核にも効いてしまうこと。もし結核があった場合、クラビット™を使うと菌が消えて、診断が遅れてしまうということがあります。
なので、ジスロマックなどで行ける場面は基本的にニューキノロン系は使わないで置く方がいいでしょう。
レジオネラの可能性が高い時などはニューキノロン系が必要になります。その場合も、結核じゃないということを意識しながら使うのが大事です。
それぞれの原因菌の特徴
補足として、菌による特徴を少しだけ補足します。
重症度が高いもの
- 肺炎球菌
- レジオネラ
これらの時は要注意です。
逆に、軽症で済みやすいもの
- マイコプラズマ
マイコプラズマは、抗生剤なしでも自然に軽快することも多いです。あと、若年者に多いという特徴もあります。
抗生剤を始めたあと、治療はいつまですればいい？
では、そこを説明します。
治療効果の判定
点滴、内服薬の切り替え
点滴から内服薬へ切り替えるのは、以下が目安です。
- 点滴でも改善が確認されている
- 状態がある程度落ち着いていて重症ではない
- 経口摂取が可能
抗生剤は基本的に腸からの吸収がいい薬が多いです。
いつ治療を終えるか：治療期間
治療期間は5日～7日がキホンです。
しかし、ある程度幅があり、以下のように使い分けます。
- 軽症で改善が良好な場合は最短で5日間。
- ケースバイケースで、7日など行ってもよい。
- レジオネラや重症肺炎は2週間
治療期間は5日～7日がキホンだがある程度幅があり、例えばレジオネラや重症なら2週間程度の投与もある。
こないだ抗生剤で治療したけど、全然よくならなかった。どうすれば良かった？
良くならなかった場合に考えること
これらの場合があり得ます。
- 症状の改善過程を見ているだけ → たとえば咳は他の症状に比べて残りやすい。
- 胸水がたまっている場合 → 膿胸になっている
- 薬剤耐性菌、結核、真菌といった他の原因菌がいる
- 他の原因がある：COP、血管炎、心不全、ARDSなど
症状の改善過程を見ているだけ
たとえば咳は他の症状に比べて残りやすいです。いろんな症状、レントゲン、採血など総合的にみてちゃんと良くなっている場合は、症状の改善過程をみているだけかもしれません。
胸水がたまっている場合
膿胸になっている可能性があります。
まず必要なのは胸腔穿刺。胸水の性状を確かめます。やはり膿胸の場合は、胸腔ドレーンや抗生剤治療の延長が必要になります。
胸腔穿刺の手技が見たいかたは[胸腔穿刺の手技、部位、注意点ついて【10年目の呼吸器内科が解説】]の記事を参考にしてみてください。
他の原因菌がいる
薬剤耐性菌、結核、真菌などです。改めて細菌検査をしてみましょう。
結核が疑わしい場合は胃液をとったりします。
アスペルギルスやニューモシスティス肺炎などの真菌が疑わしい場合はβＤグルカンを測ったり、グロコット染色を考えます。
他の原因がある
具体的にはCOP、血管炎、心不全、ARDSなどですが、多岐にわたります。
各論は内容が広すぎるのでここで扱いません。
採血、気管支鏡など併用しながら検討してみましょう。
まとめ
では、今回の内容を振り返ります。
- 肺炎の治療原則は、できるだけ原因菌をみつけること
- 原因菌が判明した場合、それに対する抗生剤をする。これを限定治療（Defenitive Therapy）という。
- 原因菌が判明しなかった場合は、状況から病原菌を予測して抗生剤を投与する。これを経験的治療（Empiric Therapy）という。
- 原因菌が判明しなかった場合、市中肺炎(定型肺炎、非定型肺炎)、院内肺炎/医療介護関連肺炎、誤嚥性肺炎、人工呼吸器関連肺炎などに分けて考える
- 治療期間は5日～7日がキホンだがある程度幅があり、例えばレジオネラや重症なら2週間程度の投与もある。
このあたりが分かれば、抗菌薬の選び方はバッチリです。参考になった方は、明日からの仕事に活かしてみて下さい！
何となく分かった気もするけど、覚えられない。多分明日には忘れてる。
コキュトレではクイズも用意しています。
もっと気軽に見たい！
気軽に見たい人に向けて、Instagramでも同じ内容を発信しています。
- Instagramでの投稿はこちらから。
もっと得意になりたい！
もっと得意になりたい人は、書籍がオススメです。また、それにぴったりの職場で働くのももっと大事です。
- オススメの書籍は胸部レントゲンを学ぶのにオススメの本、6選【2021年版】にまとめています。
- より呼吸器が学べる職場を見つけたい人は、【保存版】医師転職・完全ガイド【転職したことない人向け】にまとめてみたので、ぜひ参考にしてみてください。
勉強会の準備が大変
勉強会の準備って、とにかく大変ですよね。準備自体が自分のためになるのは分かるけど、たいてい10時間以上かかったりするし。
- 元ネタのパワーポイントをnoteでダウンロードできます。[こちら]からご覧ください。
この記事は[呼吸器学会 成人肺炎診療ガイドライン2017]も参照して書きました。
